Formulaire de pré-consultation ayurvédique
Ce formulaire doit être rempli avant votre première consultation.Si une question ne vous concerne pas, laissez la réponse vide.
Nom et prénom :
Téléphone :
Adresse email :
Age :
Genre :
Femme
Homme
Taille :
Poids :
Situation familiale :
Type d'habitation (appartement, maison, ville, campagne...) :
Travail, occupation :
Combien d'enfants avez-vous ?
Antécédents médicaux notables :
Avez-vous des allergies ?
Médication actuelle :
Type de contraception utilisé :
Fumez-vous ?
Consommez-vous de l'alcool ?
Addictions éventuelles :
Plaintes primaires, raisons de la consultation :